Consultorio medico Dr.Simi

Datos del paciente:

Nombre del paciente:

Sexo:
Masculino
Femenino

Padeces alguna enfermedad cronica:
si
no

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Numero telefonico:

Fecha y hora en que se presentaron los sintomas:

Cuales son su sintomas?:


Receta medica:


Fecha y hora de la consulta:

Nombre del medico: